Возможности лечения тиреотоксикоза

По вопросу лечения радиойодом

звоните по тел.: +7(495)589-5055

 

ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА

 На сегодняшний день современная медицина располагает эффективными и доступными средствами для лечения всех наиболее распространенных форм тиреотоксикоза. Некоторые симптомы, связанные с избытком тиреоидных гормонов, оказывающих влияние на сердце и нервную систему, такие как тремор (дрожание), тахикардия (учащенное сердцебиение), избыточное потоотделение, могут быть сняты в течение нескольких часов лекарствами из группы блокаторов ß-адренергической системы. ß-блокаторы, однако, не оказывают влияния на лечение причин тиреотоксикоза, также как и на выработку гормонов щитовидной железы - они успешно купируют последствия избытка тиреоидных гормонов. В некоторых преходящих вариантах тиреотоксикоза, таких как воспаление щитовидной железы (тиреоидит), или в случае передозировки таблетированной формы гормона L-тироксина, ß-блокаторы являются наиболее эффективными препаратами для быстрого и успешного лечения.

Медикаментозная терапия

Еще с 1942 года в арсенале современной медицины имеются лекарственные препараты, способные предотвратить избыточную выработку тиреоидных гормонов. По химическому составу они принадлежат группе тионамидов, органических соединений с серой. Лекарства из этой группы обладают общим свойством торможения органификации йодида и, тем самым, образования тиреоидных гормонов. Данные медикаментозные средства не влияют на уже существующие в крови гормоны (как это в случае с применением ß-блокаторов), так что эффект от их применения заметен не сразу. В связи с этим, только спустя 10-15 дней от начала лечения, можно ожидать первых положительных эффектов.  По данной причине их чаще комбинируют с ß-блокаторами, которые сразу устраняют симптомы и покрывают тот период до наступления эффектов действия тионамидов.

Двумя основными недостатками данного вида лечения являются:

• Необходимость пациента в длительном и относительно частом контроле за лечением,
• Полной ремиссии удается достигнуть только в 50% случаев (прим. согласно данным мировой литературы, большинство авторов склоняется к мнению, что данная цифра преувеличенная, и эффективность от консервативного лечения достигает только 35-40%)

 Наиболее часто используемыми препаратами данной группы являются метимазол, пропилтиоурацил и тиамазол. Карбимазол в нашей стране не получил большого распространения. В случае использования данных медикаментов в достаточной дозе практически полностью прекращается выработка тиреоидных гомонов щитовидной железой. Тионамиды обладают определенным количеством побочных эффектов, большинство из которых проходит в легкой форме и не требует отмены приема. Достаточно редко возникают воспалительные реакции в печени (медикаментозный гепатит) или нарушения в выработке белых кровяных телец (лейкоцитов). Пациент, принимающий данные медикаменты должен быть предупрежден о возможных реакциях для того, чтобы вовремя и адекватно реагировать при их появлении. Признаками для тревоги являются появление желтухи, выраженного кожнного зуда, повышение температуры тела и появление гнойной ангины.

Незначительное уменьшение количества лейкоцитов, до 3000 в микролитре крови, не является тревожным, и в некотором проценте случаев сопровождает состояние тиреотоксикоза и до приема данных препаратов.

Основным недостатком лекарств из группы тионамидов является их недостаточная эффективность в отношении достижения стойкой ремиссии тиреотоксикоза. Данные препараты оказывают влияние лишь на последствия заболевания, причина которого до сих пор остается невыясненной. Таким образом, предотвращая избыточную продукцию гормонов щитовидной железы, использование препаратов направлено прежде всего на купирование последствий заболевания. По своей сути, применение лекарств из группы тионамидов оправдано только в случае тиреотоксикоза при болезни Базедова-Грейвса, при которой можно ожидать улучшения состояния и прекращение иммунной стимуляции в течение продолжительного времени. Ремиссия, то есть состояние, в котором пациент находится без субъективных жалоб и обходится без применения лекарств, может продолжаться в течение нескольких месяцев, и даже лет; обычно состояния ремиссии длительностью более 2х лет удается достигнуть у максимально 50% пациентов (согласно мнению большинства авторов, посвященных данной теме – не более 35-40%). В случае, если после отмены приема тионамидов, вновь возобновятся симптомы тиреотоксикоза – речь идет о рецидиве заболевания. В данном случае врачам и пациентам приходится решать в пользу радикального лечения тиреотоксикоза (терапии радиоактивным йодом или оперативному лечению).  Тионамиды могут быть использованы в качестве подготовки пациента к радикальному лечению автономных форм тиреотоксикоза (таких как функциональная автономия узла щитовидной железы). Абсолютно не оправдано постоянное и, очень часто, годами длящееся лечение вышеуказанной формы тиреотоксикоза препаратами из группы тионамидов, поскольку после отмены приема препаратов, пациент обязательно сталкивается  с возобновлением симптомов заболевания.

Радиоактивный йод

Во всем мире (к сожалению, не в России) радиоактивный йод получил большую популярность в качестве радикального лечения тиреотоксикоза. Лечение основано на том факте, что тиреоидные эпителиальные клетки (фолликулярные клетки) являются единственными в организме, обладающие способностью связывать йод. Для точности следует сказать, что клетки слизистой желудка, слюнных желез также имеют способность захватывать йод, однако возможности накопления, хранения его с последующими последствиями на состояние здоровья, они не имеют.

В настоящее время в медицине используются различные формы изотопов йода. Те изотопы, используемые в диагностике не обладают токсичным эффектом на клетки. I-131 по своим качествам аналогичен обычному йоду, но дополнительно обладает способностью излучать быстрые электроны и γ-лучи, оказывая повреждающее (цитотоксическое) действие на клетки щитовидной железы. Таким образом, данный изотоп нашел свое применение в терапевтических целях, прежде всего в лечении автономных форм тиреотоксикоза. Одиночные узлы, обладающие функциональной автономией являются наилучшим примером эффективности применения радиойода. Поскольку вся оставшаяся ткань железы неактивная, то весь радиойод принимает («впитывает») гиперактивная часть железы. В случае диффузного токсического зоба (болезни Базедова-Грейвса), щитовидная железа целиком захватывает радиойод, что значительно повышает вероятность развития гипотиреоза.

Многоузловой токсический зоб также может быть подвергнут лечению радиойодом, однако в силу некоторых причин существует возможность развития остаточного тиреотоксикоза.

Радиоактивный йод принимается в амбулаторном режиме, перорально (через рот), что исключает необходимость в госпитализации. Принятый пациентом изотоп радиойода накапливается и концентрируется в клетках щитовидной железы. Распадаясь, он начинает оказывать свое действие через излучение быстрых электронов и γ -лучей.  Данное излучение обладает разрушительным действием на клетки щитовидной железы, которое в конечном итоге приводит к ожидаемому эффекту – гипотиреозу. Чуть больше чем через неделю радиоактивное воздействие йода исчезает, и пациенты возвращаются к повседневной жизни. Однако для полного достижения ожидаемого эффекта от радиойодтерапии необходимо пройти от нескольких недель (обычно 8-10) до полугода. Как правило, большинству пациентов удается получить ожидаемый эффект после однократного приема дозы радиоактивного йода.

Согласно мнению и протоколу рекомендаций авторитетных мировых ассоциаций эндокринологов, окончательным эффектом после терапии радиоактивным йодом является развитие состояния гипотиреоза. Данное состояние достаточно легко поддается коррекции с помощью заместительной терапии Л-тироксином, гормоном идентичным натуральному. С другой стороны, данное состояние гораздо более устойчивое с точки зрения возможного развития рецидива в будущем. Лечение с использованием радиоактивного йода как правило не сопровождается какими-либо значимыми осложнениями. Дозы изотопа, которые пациент получает обычно не очень велики и не способны вызвать осложнения, связанные с воздействием радиации. Как правило они местные – на первые, вторые сутки после приема дозы возможно появление першения в горле, тошноты. Иногда отмечается отечность шеи, вследствие чего может появиться небольшое затруднение и болезненность при глотании. Однако все эти симптомы являются преходящими и исчезают в течение нескольких дней после приема изотопа.

Гипотиреоз после терапии возникает спустя несколько месяцев и лет после применения радиойода при том, что % развития данного состояния можно соотнести со временем после получения дозы; согласно статистическим данным, 10 лет спустя терапии радиоактивным йодом, более чем у 75% пациентов развивается гипотиреоз. Гипотиреоз гораздо легче подается контролю и лечению, чем гипертиреоз. По данным мировой литературы, нет достоверных доказательных данных о том, что радиоактивный йод влияет на развитие онкологических заболеваний, таких как рака щитовидной железы или других органов, а также на репродуктивную функцию – точнее, возможность забеременеть и выносить здоровое потомство.

Безусловно, необходимо обратить внимание, что терапия радиоактивным йодом противопоказана при беременности и кормлении грудью. Также планировать беременность ранее, чем через год после получения дозы изотопа I-131 не рекомендуется.

В отличие от тионамидов, радиоактивный йод является радикальным методом лечения; если принят в правильной и достаточной дозе, нет причин ожидать возобновления симптомов тиреотоксикоза.    

Хирургическое лечение тиреотоксикоза

Другим радикальным методом лечения тиреотоксикоза является хирургическое удаление ткани щитовидной железы. В некоторых странах (в том числе и в России) оперативное лечение до сих пор является более популярным. К нему прибегают в основном пациенты, у которых медикаментозное лечение не дало эффекта (то есть имеет место развитие рецидива), либо согласно результатам обследования хирургическое лечение является более предпочтительным (большие размеры зоба, наличие узловых образований, особенно «холодных» узлов и т.д.). Иногда операция может быть единственным выходом, например в случае беременности, когда назначение медикаментозной терапии нежелательно с учетом их прохождения через плацентарный барьер. Многие врачи придерживаются тактики оперативного лечения у пациенток моложе 20 лет. Многоузловой токсический зоб хорошо подается хирургическому лечению, поскольку применение радиойода в некоторых случаях может не дать ожидаемого эффекта, а длительное консервативное лечение тиреостатическими препаратами патогенетически не оправдано.

Оперативное лечение обладает определенным количеством побочных эффектов, однако при правильном выборе пациентов и в руках опытного хирурга, многие из них удается избежать.

Потенциальными побочными эффектами хирургического лечения являются повреждения некоторых структур и органов шеи. Чаще всего это возвратный гортанный нерв, оказывающий влияние на функцию формирования голоса и повреждение паращитовидных желез, ответственных за контроль обмена фосфора и кальция. Согласно статистике крупных эндокринологических центров вероятность данных осложнений менее 1%. Преходящие нарушения функции более частые, однако они носят временный характер и не оставляют последствий в будущем.

Обычно после операции в достаточном и нужном объеме, а также после применения радиойодтерапии, пациенту не требуется дополнительного лечения. В некоторых случаях, однако, остаточная ткань щитовидной железы (особенно после т.н. «органосохраняющих операциях или даче малых доз радиойода) возобновляет избыточную продукцию тиреоидных гормонов, что требует назначения повторной дозы радиойода. 

В случае возобновления развития симптомов тиреотоксикоза,  повторное хирургическое лечение, назначается достаточно редко. Как правило, пациенты направляются на терапию радиоактивным йодом, возможно также назначение медикаментозного лечения, чаще в целях подготовки перед радикальным лечением с использованием радиойода I-131.

На сегодняшний день большинство хирургов придерживается стратегии предельно субтотальной резекции щитовидной железы, поскольку оставление остаточной ткани чревато возможным возобновлением заболевания в последующем времени. Наоборот, максимальное полное удаление щитовидной железы является залогом надежности возникновения желаемого состояния гипотиреоза. Боязнь ее развития (после операции или радиойодтерапии) напрасна и не должна служить отказом от лечения, поскольку данное состояние при правильном контроле абсолютно безопасно и не отрывает пациента от того образа жизни, который он/она вели.